COMUNE DI………………………..
PROVINCIA………………………
Comando Polizia Locale 

Oggetto: Atto di assenso per TSO di minore.

Il sottoscritto …………………………………………………….……………………………………
nato a ……………………………………………………………………… il ………………………
residente a ……………………………………………………………… in …………………………
identificato a mezzo di ……………...... rilasciato da ……………………… il ……………………..
in qualità di ……………………………………… del minore ………………………………………
nato a ……………………………………………………….. il ……………………………………..
residente a ……………………………………………………………in ……………………………

ACCONSENTE

che il minore sopraindicato, in relazione ala proposta di Trattamento Sanitario Obbligatorio formulata in data ………………….. dal Dott………………………. venga sottoposto a Trattamento Sanitaio Obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera ai sensi della Legge n. 180 del 13.05.1978 e L. n. 833 del 23.12.1978.

Luogo e data …………………….

L’Ufficiale di Polizia Locale							La parte
…………………………………………					…………………………

COMUNE DI………………………..
PROVINCIA………………………

										Al Signor Prefetto
										di

Oggetto: Segnalazione ex art. 39 bis Legge 108/2021 di soggetto sottoposto a Trattamento Sanitario Obbligatorio.

Per le valutazioni di Vs competenza e per l’adozione dei relativi provvedimenti in merito al venire meno dei requisiti psico-fisici per l'idoneità all'acquisizione, detenzione di armi, munizioni e materie esplodenti e al rilascio della licenza di porto di armi, o del nulla osta all’acquisto si segnala che:

vista la relativa proposta e convalida pervenuta in data ………. da parte dei medici psichiatrici della struttura che avevano riscontrato affetto da ………………………. il/la Signor/a………………………… nato/a………………………………… il ………………………residente a …………………………………………………… in  …………………………, è stata emessa l’ordinanza nr……… del……. con il quale è stato disposto a carico del suindicato paziente il Trattamento Sanitario Obbligatorio della durata di giorni…………. con ricovero presso la struttura ospedaliera di ……………

Distinti saluti.

Data e luogo									IL SINDACO